Prevención con aspectos positivos (PWP): ¿Funciona?

Prevención con positivos (PWP) ha sido el término de moda durante bastante tiempo en las estrategias de prevención del VIH. El concepto es simple: identifique a las personas que viven con el VIH y centre los esfuerzos de prevención en estas personas. Después de todo, si puede lograr que las personas que viven con el VIH implementen métodos de prevención, ha abordado la ruta principal de la transmisión del VIH. Suena simple y rentable, ¿no es así? No del todo

El enfoque PWP parece lógico. Sin embargo, tras un examen más detenido, algunas de sus principales promesas tienen serias fallas. El primer problema radica en la identificación precisa de las personas que viven con el VIH, y quién está causando la mayor parte de la transmisión del VIH, y por qué. En un contexto de un mundo en desarrollo, el método abrumador de evaluar a las personas para ver si tienen VIH es la prueba rápida (pinchazo). No hay nada malo con esta prueba: cuando se usa correctamente, identifica con precisión a las personas que tienen anticuerpos contra el VIH. La pregunta es si estas personas son responsables de la mayoría de la transmisión del VIH. La respuesta es no, no necesariamente. Sin embargo, antes de explicar por qué esto es un problema, es necesario explicar cómo se produce realmente la transmisión del VIH.

Biológicamente, la transmisión del VIH depende de la carga viral (la cantidad de VIH en los fluidos sexuales, la leche materna y la sangre) en el momento de la exposición, no solo si la persona tiene anticuerpos contra el VIH o no. Ahora hay pruebas de investigación sólidas y claras (como los estudios sobre las tasas de transmisión para parejas sero-discordantes en las que la pareja que vive con el VIH está tomando antirretrovirales) de que si una persona tiene una carga viral muy baja o indetectable, tiene una probabilidad muy baja de infectar a su pareja, a pesar de que todavía son VIH-positivos. En otras palabras, los antirretrovirales, si la persona se adhiere al tratamiento, es un excelente método de prevención, mucho más efectivo que, por ejemplo, los condones. El mismo mecanismo se aplica a las madres VIH positivas que están amamantando a sus bebés, que están en tratamiento antirretroviral (tratamiento antirretroviral).

La conclusión es que cuanto mayor es la carga viral, mayor es la probabilidad de transmisión, y cuanto menor es la carga viral, menor es la probabilidad de transmisión. La mosca en el ungüento es que la carga viral más alta se encuentra en personas que se han hecho la prueba del VIH negativo en el período de la ventana. Se han realizado varios estudios que indican que, aunque este período es bastante corto (un promedio de tres semanas, hasta tres meses como máximo), la carga viral es extremadamente alta. Varios estudios en África han indicado que entre el 40% y el 50% (posiblemente más) de todas las nuevas infecciones por el VIH son causadas por personas en este período de ventana. En otras palabras, más o menos la mitad de todas las nuevas infecciones son causadas por personas que se hacen la prueba VIH negativa con la prueba rápida estándar. No conocen su estado real, por lo que no están incluidos en las intervenciones de PWP. Sí, hay pruebas que pueden detectar esto, como una prueba de carga viral o una prueba de PCR. Estas pruebas le indicarán que la persona tiene VIH, a pesar de que su prueba de VIH es negativa.

¿Por qué no se utilizan estas pruebas para identificar a las personas en el período de ventana? Dos razones: costo (las pruebas son caras) y la ignorancia. La mayoría de las personas no se dan cuenta del impacto de este fenómeno, en términos de transmisión. Esencialmente, el PWP comienza y termina con un diagnóstico de VIH positivo, por lo que pierde la mitad del grupo objetivo, las personas que viven con VIH y quienes pueden transmitir el VIH.

Las personas argumentan que el asesoramiento posterior a la prueba incluye información sobre cómo abstenerse de tener relaciones sexuales sin protección si la persona es VIH-negativa. De Verdad? ¿Cuánto tiempo, en comparación con una persona que prueba el VIH-positivo, se gasta en esto? ¿Cuál es la actitud general del abogado cuando una persona da un resultado negativo? La parte trágica de todo esto es que aproximadamente el 70% de las personas en el período de la ventana tienen síntomas específicos, el síndrome retroviral agudo (ARS), también llamado infección primaria por VIH (PHI, por sus siglas en inglés), y la mayoría acude a clínicas y hospitales para recibir tratamiento. ¿Las enfermeras y los médicos están buscando este síndrome? No, actualmente no existe un protocolo de detección de ARS en la mayoría de las instalaciones médicas en el mundo en desarrollo. Si consideramos cuánto tiempo y dinero se gasta en persuadir a las personas para que se hagan la prueba del VIH, y luego consideramos que la mayoría de las personas con cargas virales excepcionalmente altas en el período de la ventana en realidad hacen un esfuerzo para llegar a una clínica u hospital, el La fuerza de esta brecha en el sistema debería ser bastante obvia.

Así que esa es la primera falla seria de los programas actuales de PWP: pueden, como máximo, identificar solo la mitad del grupo objetivo. Sin embargo, para ser realistas, esto se puede arreglar con educación, capacitación y asignación de recursos.

El segundo problema con los programas actuales de PWP, y otro más serio a largo plazo, en nuestra opinión, es la insistencia de los diseñadores de programas (y de los financiadores) en que de alguna manera (y exclusivamente) puede enfocar sus esfuerzos de prevención en la vida individual con el VIH, e ignorar o trabajar con sus parejas, familiares y su entorno social. Sí, estamos hablando de estigma, pero hay mucho más sobre este tema: se trata del contexto en el que vive la persona que vive con el VIH: sus amigos, familia, religión, tradiciones, empleo, comida, agua, transporte, que necesitan pertenecer. , sentimientos de eficiencia, roles de género, metas y deseos, por mencionar solo algunos factores.

Todo el campo del estigma es un desastre embarrado: muéstreme un programa contra el estigma que funcione de manera consistente y confiable en una variedad de entornos, grupos de edad y género, en diversos entornos religiosos, culturales y económicos, y le mostraré el unicornio. Tengo en mi patio trasero. Sin embargo, no importa a dónde vaya y a quién pregunte, el temor al estigma se manifiesta como una de las causas principales para que las personas no se realicen pruebas, no se adhieran al tratamiento, no busquen tratamiento, no revelen su estado. No asistir a grupos de apoyo, y así sucesivamente.

Cuando le pregunta a la gente qué quiere decir con estigma, se reduce al temor de ser visto de manera diferente (actitudes) o de ser tratado de manera diferente (discriminado activamente en contra) en un sentido negativo, por personas que conocen, interactúan o buscan aceptación. Aquí está el truco: nuestra respuesta (PWP) es decirle a las personas que viven con el VIH que ellos, y solo ellos, deben congregarse por separado como un grupo especial (con gran secreto, llamado confidencialidad) y aprender un montón de comportamientos nuevos (diferentes) como la nutrición para las personas que viven con el VIH, el conocimiento sobre el tratamiento, cómo tomar medidas para proteger a las parejas, los bebés y otras personas, todo lo cual hará que aparezcan y actúen de manera diferente a todos los demás. Luego esperamos que se vayan a casa y muestren estos diferentes comportamientos. ¿Ves el problema? Es irónico que, por ejemplo, cuando las clínicas establecen sistemas especiales para asegurarse de que las personas que viven con el VIH tengan acceso a la atención y el apoyo de una manera más eficiente (por ejemplo, áreas de espera especiales, archivos con calcomanías especiales), lo primero que escucha es: Las quejas acerca de ser tratado de manera diferente, ¡en ese punto el gerente de atención médica levanta sus manos en el aire con desesperación!

No concluya que pensamos que no debemos hacer esfuerzos para atender las necesidades específicas de las personas que viven con el VIH. En absoluto: sería tan ilógico asegurarse de que una persona que vive con el VIH debería esperar en el área de espera general de un centro de atención médica con otras personas con infecciones activas (como la tuberculosis), como lo sería insistir en que la persona con artritis crónica participa en un partido de fútbol o para asegurarse de que una persona con diabetes coma un pastel de chocolate con derecho en su cumpleaños. En cambio, lo que estamos señalando es que hay una diferencia entre lo que necesitan las personas con afecciones de salud específicas (ya sea que estén conscientes de ello o no), y lo que quieren y aspiran a. Como lo demuestra el fenómeno del estigma, lo que la gente quiere (incluidas las necesidades emocionales como la pertenencia y la aceptación) puede ser más fuerte de lo que creemos que realmente necesitan. Muchas personas realmente tienen más miedo de estar solas y aisladas que de la enfermedad y la muerte.

Entonces, preguntas, ¿cómo podemos probar que este es el caso? Me alegra que hayas preguntado …

En noviembre de 2009 tomamos un viejo concepto, los Clubes Post Test (PTC), que tomamos prestados de un modelo del este de África (Uganda, principios de los 90). El formato original de Post Test Club era estrictamente un programa de promoción en el que un grupo de personas a las que se les había realizado la prueba del VIH compartieron sus experiencias de haberse hecho la prueba del VIH, ya fuera que los casos fueran positivos o negativos. El propósito del proceso original de PTC era simplemente alentar a otros a presentarse y hacerse pruebas. Otras versiones consiguientes de PTC incluyeron proyectos de generación de ingresos.

Nos gustó la idea básica, para alentar a las personas a hacerse la prueba, pero consideramos que su alcance y atractivo eran bastante limitados para las comunidades, por la sencilla razón de que no abordaba la motivación subyacente para realizar la prueba lo suficiente, especialmente para las personas que No se percibían en riesgo. Además, no abordó la cuestión de qué hacer después de la prueba del VIH.

Teníamos lo que considerábamos una idea novedosa, que (a) tal vez las personas no pensaban que el VIH era tan importante como creemos que es, y (b) tal vez podamos descubrir qué creen que es importante y conectarlo con eso . Si este fuera el caso, entonces pensamos que podríamos atraer a muchas más personas al proceso.

Así que nos dispusimos a modificar el concepto de PTC para satisfacer las necesidades de nuestra población objetivo, las comunidades rurales profundas que el Departamento de Salud provincial había identificado como «puntos calientes», que son áreas con escasos recursos y con acceso deficiente a servicios básicos. servicios tales como agua corriente, suministro regular de alimentos, oportunidades de empleo e instalaciones y personal de atención médica adecuados. Nuestro programa piloto de PTC se llevó a cabo primero en la Provincia Noroeste y luego en el Estado Libre del Sur, e incluyó pueblos pequeños, aldeas, asentamientos informales, asentamientos semi-formales, áreas agrícolas y asentamientos de reclamos de tierras.
Primero nos reunimos con grupos e individuos en nuestras comunidades objetivo (grupos de iglesias, escuelas, grupos de jóvenes, trabajadores de atención domiciliaria, entre otros) y les pedimos que nos dijeran cuáles eran los principales desafíos de su comunidad, en orden de prioridad. Luego fusionamos estas listas de prioridades y nos dispusimos a diseñar intervenciones de autoayuda para abordar cada una de estas necesidades. Los temas en la parte superior de la lista incluían alimentos y agua (seguridad alimentaria, nutrición para la salud, limpieza del agua no segura), dinero para el empleo y la administración, motivación y futuro (incluida la educación), abuso de sustancias (especialmente alcohol) y relaciones interpersonales (comunicación ), roles de género, violencia doméstica. Otros problemas incluían la salud general (resfriados, gripe, dolores de cabeza, diarrea, estreñimiento, diabetes, presión arterial alta, ejercicio) y el embarazo. Por cierto, el VIH / SIDA y la tuberculosis se ubicaron entre el número cinco y el siete (según el grupo) en la lista de necesidades declarada.

Luego incorporamos, directa o indirectamente, información y métodos de prevención y tratamiento del VIH, como indicar qué alimentos eran de especial importancia para las personas que viven con VIH y TB en el contexto de una dieta equilibrada, o explicar la transmisión del VIH en el contexto de gérmenes generales. teoría, la terminología del tratamiento médico, cómo funciona el sistema inmunológico y enfermedades relacionadas con el estilo de vida, como la diabetes y la hipertensión.

El único criterio para unirse al PTC fue proporcionar evidencia escrita (de un centro de salud) de que la persona había sido examinada para detectar el VIH, la diabetes (prueba de glucosa) y se le había revisado la presión arterial. Los resultados no fueron solicitados ni discutidos. No se pagó a nadie por asistir o entregar las sesiones. No hubo incentivos de sustancias (aparte de las semillas de hortalizas). El único incentivo fue aprender cómo tratar problemas específicos, evaluar este aprendizaje y luego firmar una Tarjeta de miembro. Si la persona evaluada era competente, se les permitía enseñar en esa sesión. La difusión de información y habilidades se realizó principalmente dentro de redes íntimas: amigos enseñaron a amigos y familiares, y familiares enseñaron a familiares y vecinos. En un espacio de tiempo muy corto (11 meses), se realizaron 34,093 actividades y sesiones dentro de una comunidad de 135,000 personas, comenzando con 75 facilitadores voluntarios. De estas actividades, 16,544 estaban relacionadas con el VIH (prevención y tratamiento) y 2,068 personas sometidas a la prueba del VIH, sin mucho esfuerzo. Esto se logró con un gasto total de $ 209,098. Una intervención muy asequible según cualquier estándar, cuando se considera que la mayor parte de los costos implican costos de viaje para el equipo de administración del programa y los capacitadores.

Lo que aprendimos fue que si les enseñábamos a todos la misma información, independientemente de su estado respecto al VIH, sobre cosas que realmente les interesaban, temas como el estigma relacionado con el VIH no surgían como una barrera. Lo que no esperábamos ocurrió alrededor de 6 meses en el proceso, cuando las personas comenzaron a revelar su estatus de VIH a los demás miembros del club. Sin excepción, no hubo una respuesta negativa reportada.

El programa de PTC no fue perfecto en ningún sentido de la imaginación. Sin duda, había un margen para abordar la mejora de la prestación de servicios de tratamiento a las personas que viven con el VIH, por ejemplo. Sin embargo, demostró el punto de que cuando aborda lo que las personas quieren (sus prioridades establecidas), al mismo tiempo podría darse cuenta de lo que necesitaban desde una perspectiva de prevención del VIH sin encontrar barreras significativas como el estigma.

¿Qué sucede cuando se realiza el PWP sin la participación de la comunidad en general? Como resultado de las consecuencias del proceso de PTC, se nos solicitó realizar un proceso de grupo de apoyo centrado en PWP en la Provincia del Noroeste. Aseguramos que esto se haga dentro de un programa más amplio para abordar las necesidades de la comunidad. Inicialmente, parecía estar bien: los facilitadores estaban haciendo muchas actividades comunitarias, junto con sus grupos de apoyo. El reclutamiento de nuevos miembros del grupo de apoyo fue excelente. Luego se nos indicó que redujéramos las actividades de la comunidad y nos enfocáramos principalmente en los grupos de apoyo. El reclutamiento de nuevos miembros del grupo de apoyo se redujo a la mitad en un mes y nunca se recuperó. Cuando se les preguntó a los facilitadores por qué esto era así, informaron que las personas que viven con el VIH se sentían cómodas asistiendo a las sesiones en las que se realizaban actividades comunitarias paralelas, ya que la comunidad no asociaba el programa con los grupos de apoyo para el VIH. Cuando se redujeron las actividades de la comunidad, se hizo bastante obvio para la comunidad que a las sesiones del programa solo asistían personas con VIH. En otras palabras, el estigma levantó su cabeza, como se predijo. No era que los miembros existentes desaparecieran: la asistencia fue excepcionalmente alta (más del 85% para las 17 sesiones). En nuestra opinión, las personas que habían iniciado el proceso rápidamente se dieron cuenta de los beneficios y persistieron excepto los obstáculos. En cambio, el problema se refería al reclutamiento de nuevos miembros. Incluso cuando el reclutamiento de puerta a puerta se incrementó en más del 400%, esto no resolvió el problema: la percepción del programa había cambiado de ser un programa de bienestar a un programa de VIH (PWP), y el temor al estigma cerró el problema. Puertas para que muchos asistan.

La prevención con aspectos positivos, dentro de este segundo programa de investigación, alcanzó un total de 821 miembros del grupo de apoyo VIH positivos (en comparación con los 2,068 VIH evaluados y que participan en los PTC, con una prevalencia de CNA del distrito del 26,1%, que es aproximadamente 400 personas positivas) y un total de 9,142 miembros de la comunidad (en comparación con 34,093 en PTC), más de tres veces el costo de los PTC en la misma cantidad de tiempo, y con una población mucho mayor (1.57 millones, frente a 135,000). Haz las matematicas.

Somos muy conscientes de que el impacto de la intervención pre-versus-post de los diversos procesos sobre los participantes no se puede comparar, aunque el contenido de las sesiones y actividades fue muy similar. En el segundo proceso (PWP) teníamos facilitadores bien entrenados y pagados, mientras que el proceso de PTC fue realizado por voluntarios no remunerados con menos capacitación y muchos menos recursos materiales. Ese no es el punto: el punto es que PWP tiene desafíos importantes como un proceso independiente, pero es mucho más aceptado cuando se presenta como un solo aspecto de un programa de bienestar comunitario más amplio y más amplio. Y, como descubrimos, llamar a un programa Bienestar (o algo similar) y luego solo tratar con el VIH no engaña a nadie. La gente no es estúpida, lo cual es una bendición cuando escuchas y respetas lo que quieren y piensan, y una maldición cuando no lo haces.

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